平安產(chǎn)險：商業(yè)健康險藥品目錄建設(shè)助力創(chuàng)新藥發(fā)展
編輯: 肖霞來源: 經(jīng)濟晚報2025-03-26 15:10:56
近年來，商業(yè)健康險在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系、完善醫(yī)療多元支付機制等方面發(fā)揮著越來越重要的作用。與此同時，創(chuàng)新藥領(lǐng)域作為“新質(zhì)生產(chǎn)力”的代表，也得到市場的關(guān)注和政策的鼓勵。商業(yè)健康險如何與醫(yī)療、醫(yī)藥行業(yè)協(xié)同發(fā)展、共同促進創(chuàng)新藥發(fā)展成為行業(yè)內(nèi)關(guān)注的重點。
平安產(chǎn)險相關(guān)負責人介紹，從國際經(jīng)驗來看，商保藥品目錄建設(shè)在推動創(chuàng)新藥發(fā)展方面發(fā)揮了重要作用。通過建立商保藥品目錄，各國實現(xiàn)了對醫(yī)保目錄外藥品和診療項目的科學管理，為創(chuàng)新藥提供了更廣闊的市場準入空間。例如，美國通過藥品福利管理機構(gòu)（PBM）主導的目錄體系，允許新藥在美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準后通過協(xié)商進入報銷目錄，同時通過分級支付機制引導患者選擇性價比更高的藥品；澳大利亞則通過假體清單（PL）將高值醫(yī)用耗材納入統(tǒng)一目錄，推動了相關(guān)創(chuàng)新藥的市場準入。
有研究表明，國際商保藥品目錄的精細化管理也為創(chuàng)新藥的服務(wù)效率和價格控制提供了重要保障。以美國為例，2022年，F(xiàn)DA批準了超過50種創(chuàng)新藥，其中約80%在上市后一年內(nèi)被主要商業(yè)健康險公司納入藥品目錄。根據(jù)《HealthAffairs》期刊顯示，美國商業(yè)健康險公司通過與制藥企業(yè)的談判，成功將新藥價格平均降低了20%。澳大利亞的藥品福利計劃（PBS）是政府主導的藥品目錄建設(shè)的典范。通過與商業(yè)健康險的緊密合作，PBS不僅控制了藥品價格，還促進了創(chuàng)新藥的廣泛使用。2021年，PBS談判后藥品價格平均比國際市場低35%，覆蓋了超過90%的創(chuàng)新藥且患者自付比例僅為10%-25%。平安產(chǎn)險上述負責人表示，商保藥品目錄的建立不僅提升了創(chuàng)新藥的可及性，還通過價格談判和市場機制推動了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。
反觀國內(nèi)市場，據(jù)中再壽險、鎂信健康與波士頓公司聯(lián)合發(fā)布的《中國創(chuàng)新藥械多元支付白皮書》測算，2024年創(chuàng)新藥銷售市場規(guī)模達1620億元，但在支付結(jié)構(gòu)上，個人現(xiàn)金支付占比約49%，而商保僅占7.7%，支付占比較低。
在商業(yè)保險公司角度，在開發(fā)創(chuàng)新藥械產(chǎn)品時，面臨精算定價數(shù)據(jù)不足、藥械評價標準不一等問題。例如，某保險公司想要開發(fā)一款針對最新癌癥治療藥物的保險產(chǎn)品，在產(chǎn)品設(shè)計階段，由于相關(guān)藥物使用率低、單價往往數(shù)十萬元，導致實際定價時無法科學厘定真實使用率，同時，每年上市的腫瘤創(chuàng)新藥物數(shù)十種，遴選優(yōu)質(zhì)藥品納入目錄缺乏統(tǒng)一標準，最終導致產(chǎn)品難以落地。
在客戶購買角度，不同保險公司的保險產(chǎn)品覆蓋范圍不一，藥品名稱專業(yè)性強，客戶很難清晰感知藥品覆蓋完整度與優(yōu)劣勢，例如，在腫瘤藥物方面，“帕博利珠單抗”和“納武利尤單抗”在治療特定癌癥類型上存在差異，客戶在選擇保險產(chǎn)品時往往無法根據(jù)這些差異確定優(yōu)劣。同時，由于缺乏有效查詢手段，客戶在就醫(yī)過程中也無法根據(jù)商保覆蓋情況快速選擇用藥方案，影響客戶就醫(yī)體驗。
2025年初，中國保險業(yè)協(xié)會聯(lián)合多家保險公司召開了主題座談會，探討如何促進行業(yè)標準化、規(guī)范化、專業(yè)化發(fā)展。平安產(chǎn)險負責人表示，商業(yè)保險藥品目錄建設(shè)與推廣，有助于商業(yè)保險公司在當前創(chuàng)新藥快速發(fā)展的市場環(huán)境下快速覆蓋優(yōu)質(zhì)藥械，保障消費者在醫(yī)療服務(wù)過程中的自由選擇權(quán)，滿足人民群眾多樣化、個性化保障需求，助推醫(yī)療醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。此舉不僅將提升商業(yè)保險產(chǎn)品的透明度和可及性，也會為行業(yè)樹立標準化建設(shè)的標桿，進一步增強客戶對商業(yè)保險的信任和認可。此外，通過目錄建設(shè)，保險公司能夠更高效地整合資源，優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計，提升服務(wù)效率，為創(chuàng)新藥物的普及和醫(yī)療行業(yè)的持續(xù)進步提供堅實支撐，從而有力促進醫(yī)療健康生態(tài)良性發(fā)展和循環(huán)。
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